全科护理研究· PICC在极低出生体重儿中的应用及护理

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张云兰,王慧敏,张莉莉,骆念宏

【摘?要】目的??探讨经外周静脉置管(PICC)在极低出生体重儿中的临床应用及护理特点。方法?2008年12月-2010年8月,安医大一附院NICU对39例极低出生体重儿应用中心静脉置管PICC治疗,经过精心护理,疗效满意。21例经贵要静脉,5例经头静脉,6例经正中静脉,5例经腋静脉,2例经颞浅静脉置入中心静脉(PICC),术后及时确定导管尖端位置,观察输液天数及并发症。结果?39例极低出生体重儿均置管成功,留置时间最短的是3 d,最长的是57 d,平均置管留置时间为29.6 d,自动出院2例,死亡2例,脱管1例,阻塞3例(溶栓后恢复正常),机械性静脉炎5例(处理后恢复正常)。结论?PICC置管术操作方便,能安全有效地用于极低出生体重儿静脉营养,静脉通道可靠,并发症少,可选择血管多,有明显的优势,值得在临床推广。

【关键词】?经外周静脉置管;极低出生体重儿;应用;护理

【中图分类号】??R473.72??????【文献标识码】?B ???【文章编号】16744152(2011)04-0653-02

?Clinical Application and Nursing Characteristics of Peripherally Inserted Central Catheter(PICC)in Children of Very Low Birth Weight??ZHANG Yun-lan,WANG Hui-min,ZHANG Li-li,et al.Department of Newborn,the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University,Hefei 230022,Anhui,China

【Abstract】Objective ??To discuss clinical application and nursing characteristics of

Peripherally Inserted Central Catheter(PICC) in children of very low birth weight.Methods ?From December 2008 to August 2010,there were 39 cases applications of PICC therapy on the very low birth weight children in the NICU of our hospital,21 cases by basilic vein,5 cases by cephalic vein,median vein in 6 cases,5 cases by axillary vein,2 cases by superficial temporal vein placement of central venous(PICC),catheter?tip position post?operation was determined,the transfusion days and complications were observed.Results ?39 patients of very low birth weight children were succeeded in intubation.The shortest retention time was 3 days and the longest was 57 days,the aver-age intubation time was 29.6 days,and the patients of against medical ad in 2 cases,2 deaths,1 case of of tube,blockage occurred in 3 cases(return to normal after thrombolysis),mechanical phlebitis 5 cases(return to normal after treatment).Conclusion???PICC catheterization was easy to operate,safe and effective for very low birth weight children’s parenteral nutrition,unobstructed of I.V.1ines,few complications,more chooses of blood vessels,there were clear advantages,worth to be popularized in the clinic.

【Key words】??Peripherally inserted central catheter;Very low birth weight;Application;Nursing

?经外周静脉置人中心静脉导管(PICC),由于它不限制患者日常活动,操作简单,并发症少,留置时间长,避免了因治疗的需要对患者反复静脉穿刺[1],解决了极低出生体重儿长期输液、静脉营养以及高渗药物对血管的损伤,临床应用日趋广泛,护理总结如下。

1 资料与方法

1.1 ?临床资料?本组患儿男19例,女2O例,入院时年龄:10min-9d,26例胎龄27~32周,13例胎龄32~35周,体重在920—1500g。置管时患儿出生日龄:出生第2天置管1例;出生第3天置管6例;出生第4天置管11例;出生第5天置管8例;出生第6天置管8例;出生第7天置管1例;出生第8天置管2例;出生第13天置管1例。

1.2 ?置管方法

1.2.1?术前宣教?向患儿家属说明PICC的目的、意义,讲述PICC存在的优点及问题,并嘱家属在知情同意书上签字。

1.2.2?术前评估??仔细评估患儿的各项生命体征、一般情况、血管条件,如一次穿刺不成功有无备用血管,穿刺部位有无感染、破损。

1.2.3?用物准备?新生儿辐射台、多功能监护仪、PICC导管(BD企业1.9 Fr)、PICC穿刺包、无菌手术衣、输液泵、延长管、无菌镊子1把、可来福正压接头、生理盐水1瓶、20 ml注射器1个、10 ml注射器1个、0.1% 安多福、75% 酒精、皮尺、弹力绷带、无菌纱布。

1.2.4?操作步骤??①两人配合,其中一人是助手,置管由具有PICC操作资格的护士进行。② 将患儿放在辐射台上,调节好温度给患儿保暖。③选择静脉,测量臂围,穿刺前定位,将患儿手臂外展90°,从穿刺点开始沿静脉走向,向右胸锁关节的长度再加2cm。颞浅静脉测量法:从预穿刺点-锁骨-胸骨上切迹-第3肋间长度[2]。④穿刺时严格无菌操作:先用75%酒精脱脂3遍,后用0.1%安多福消毒整个肢体。打开无菌包,穿无菌手术衣,带灭菌手套,用生理盐水冲洗手套上的滑石粉,用无菌纱布擦干,铺无菌区,再用0.1%安多福消毒穿刺部位,20 ml注射器接延长管再接PICC导管,生理盐水反复冲洗导管,减去多余导管。⑤ 实施穿刺,助手扎紧止血带,穿刺以15°~30°进入,见回血后送套管撤针芯。⑥ 送PICC导管,术者用镊子将导管轻轻送人静脉内,每次送入0.5 c m,将导管送入所需长度后,抽回血以确定在血管内,注入生理盐水并接可来福正压接头,助手用棉签压住导管鞘前端,退出鞘并撕裂,用棉签按住穿刺点。⑦用2 cm×2 cm大小的纱布压住穿刺点,固定圆盘,用3M透明敷贴连同圆盘一起固定在下面,注明穿刺日期时间,用弹力绷带固定穿刺部位。⑧ 术后x线摄片定位。

1.3?护理方法

1.3.1??本科室护士的宣教??重视PICC导管护理,认真学习应用PICC的注意事项,需每个人每个班都要有认真维护导管的意识。

1.3.2?一般护理??极低出生体重儿防御能力差,抵抗力弱,每次接触患儿前均认真洗手。

1.3.3?置管当日护理??置管当日应严密观察患儿术侧肢体穿刺部位有无大量出血。置管术后1—3 d最易出血,出血多时及时更换敷料,严重出血者拔出导管[3]。观察肢体末端颜色,3M弹力绷带是否过紧,抬高置管肢体并制动[4]。

1.3.4?换药护理??置管24 h换药,以后每周更换3M透明敷料一次,每周更换可来福正压接头一次,敷料有污染或贴膜下有出血及时更换。每次换药时,贴膜顺着导管方向向上撕,以免将导管拔出,用0.1%安多福沿穿刺点向外消毒10cm,消毒3遍,先固定圆盘,体外导管“s“型弯曲与圆盘一起固定在贴膜下,更换敷料后应注明更换日期时间,每次换药应戴无菌手套。

1.3.5?术后专人护理??每日测量臂围一次,严格观察置管侧肢体有无红肿、热、硬结等静脉炎发生,发现问题及时处理。5例静脉炎,3例轻者予涂肝素钠软膏2 d后恢复,2例严重者停止输液并局部外涂肝素钠软膏3 d后明显好转。

1.3.6??正确的封管与冲管??对于24 h输入静脉高营养的患儿,每8 h用2 ml生理盐水冲管一次,冲管时转动导管处接头,以免残留药液沉积。封管时先用生理盐水2 ml脉冲式冲管,再用稀释的肝素钠液(5 U/m1)1~2 ml封管。输液过程中及时巡视,发现回血及时冲管。严禁使用1O ml以下的注射器封管冲管,以防造成导管破裂。

1.3.7?并发症的护理

1.3.7.1??静脉炎的观察与护理??极低出生体重儿、胎龄小、血管细、皮下脂肪少、皮肤薄嫩,置管操作应轻柔,置管前后应严格消毒,无菌技术操作,严格冲洗导管,选择粗、直、静脉瓣少的血管,尽量保证一次成功[5]。静脉炎临床症状为PICC置管后3~7d在穿刺点上方,沿血管走向发热、红、轻度肿胀、出现条索状硬结。3例轻者予涂肝素钠软膏2 d后恢复,2例严重者停止输液并局部外涂肝素钠软膏3d后明显好转。

1.3.7.2?导管堵塞??并发症中发生率最高,有研究表明可达21.3%[6]每日用2 ml生理盐水冲管3次,输入液体时应用输液泵均匀泵人,保证输液的连续性[7],加强巡视,及时更换液体。输血、白蛋白、丙球、脂肪乳等高浓度液体时,滴速>20 ml/h[8],输完后用生理盐水冲管,减少有形成分的附着。避免患儿强烈哭闹,造成静脉压力高而出现回血。若遇抽不出回血,切勿用力向血管内推注,以免将血栓推入血管内和导管破裂,及时使用5 000 U/ml的尿激酶溶栓,每间隔30min回抽一次,溶通后抽出3 m1回血,以免尿激酶进入血管。本组出现3例阻塞均溶栓后恢复正常。

1.3.7.3?可疑感染??据报道PICC导管确诊感染率为2% ,但临床怀疑感染的占8%[9]。本组2例患儿因感染可疑而拔管,主要表现为患儿感染不易控制,C反应蛋白居高不下,患儿精神萎靡,喂养困难,体重不增,肺部感染体征不见好转,血象高或低。2例拔出导管均做尖端培养,呈阴性。PICC患儿设专人护理,施行保护性隔离,接触患儿前后严格洗手。密切观察穿刺部位及导管走向处的皮肤有无红肿,观察患儿有无发热等,定期换药。

1.3.7.4?导管脱出???出现1例导管脱出,由于导管移入颈静脉。冲管切勿用力过大,更换敷贴应注意向心端揭开,每次更换敷贴时注意观察导管的刻度,判断导管有无滑脱。

1.3.8?拔管护理??拔管时先消毒针眼周围皮肤2遍再消毒穿刺点2遍[10],轻柔缓慢拔出导管,并贴以封闭敷料,减去尖端2~3 cm送去培养。

2??结果

39例均穿刺顺利,均成功建立PICC,保留最短3 d,最长57d,尖端培养均为阴性。并发症:导管脱出1例,机械性静脉炎5例,阻塞3例。

3?讨论

静脉输液是临床常用的基础护理操作,也是医院抢救患者的一个重要手段,国内外护理学者对静脉输液的途径不断进行研究,方法不断更新改进。PICC是一种从外周静脉导入的导管,材料为硅胶,柔软、与组织相容性好、刺激小、保留时间长。极低出生体重儿胎龄小、体重轻、各项组织器官都没发育成熟、血管细、普通留置针易渗漏,易造成医疗纠纷。PICC技术可以减少反复静脉穿刺对外周静脉的刺激,减轻患儿的痛苦,对极低出生体重儿长期输入高浓度静脉营养,减少静脉的破坏、静脉炎的发生,PICC导管全静脉营养输入浓度可达25%[11]。解决了外周血管固定难,留置时间短的问题,为治疗与能量输入提供了一条理想的通道,保护血管,减少治疗费用,减轻护理工作量,又可以减少针头扎伤意外,避免交叉感染,为早产儿、极低出生体重儿提供了静脉与营养通道,抢救通路,是不可缺少的技术。

参考文献

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[11] 宋韶鸣,邵肖梅.实用新生儿科手册[M].南京:江苏科学技术出版社,2005:69.

(收稿日期:2010-10-l8)


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